Antecedentes históricos y contexto

Italia cuenta con un Servicio Nacional de Salud (SNS; Servizio Sanitario Nazionale , SSN) financiado con impuestos , establecido en 1978, que garantiza la prestación de servicios de salud integrales a toda la población. Los principales objetivos del SNS son proporcionar acceso equitativo a niveles uniformes de servicios de salud, independientemente de los ingresos o la ubicación; desarrollar planes de prevención de enfermedades; controlar el gasto en salud; y asegurar el control democrático público (Ferrè et al., 2014 ). Además, la dignidad humana, las necesidades de salud y la solidaridad se establecieron como principios rectores del SNS. Desde 1978, tres reformas importantes han remodelado el sistema de salud financiado con fondos públicos: introdujeron elementos de un mercado interno, otorgaron autonomía de gestión a las autoridades sanitarias locales y a los hospitales públicos, y, con la reforma de la Ley Constitucional, otorgaron mayor autonomía y poder a las regiones italianas (Ferrè et al., 2014 ).

Italia cuenta con una larga tradición en salud pública y promoción de la salud, como lo demuestra la Ley de Higiene, Protección de la Salud y Salud Pública de 1888, concebida y firmada conjuntamente por Luigi Pagliani, el primer catedrático italiano de higiene y fundador (en 1878) de la Sociedad Italiana de Higiene, Medicina Preventiva y Salud Pública (SItl). Esta ley se considera un punto de inflexión, gracias a su importante papel en el debilitamiento o la eliminación de epidemias y en la reducción de las tasas de mortalidad, tendencias que se mantuvieron hasta bien entrada la década de 1940.

En 2013, la esperanza de vida media en Italia era de 82,8 años (OCDE, 2015 ), la cuarta más alta de la OCDE. Al mismo tiempo, Italia está rezagada en algunos indicadores de salud pública, en particular en la reducción de los factores de riesgo de enfermedades crónicas. Por ejemplo, en 2014, alrededor del 9,8% de los niños eran obesos y el 20,9% tenían sobrepeso, lo que sitúa a Italia entre los países con los niveles más altos de obesidad infantil en Europa (Okkio alla Salute, 2016 ). Además, en el otro extremo del espectro de edad, las personas mayores en Italia tienden a ser menos saludables en comparación con sus homólogos europeos, según lo medido por el número medio de años de vida saludable a los 65 años, que en 2013 fue inferior al promedio de la UE y el sexto más bajo entre este grupo de países (OCDE, 2015 ; Eurostat, 2016 ; Ministerio de Salud, 2011a ).

Al analizar la organización y financiación de la salud pública en Italia, es necesario considerar dos aspectos importantes. El primero se refiere a la estructura regionalizada de la gestión y prestación de la atención sanitaria, mientras que el segundo está relacionado con la concepción común de "salud pública" en Italia, que se entiende principalmente como los servicios de salud financiados con fondos públicos proporcionados por el Sistema Nacional de Salud (SNS).

Específicamente, en el Sistema Nacional de Salud italiano, la responsabilidad de los servicios de salud se comparte entre el gobierno central y las 21 regiones y provincias autónomas del país. El gobierno central proporciona el marco legislativo para la atención sanitaria y define los principios y objetivos básicos dentro de los cuales opera el Sistema Nacional de Salud. Define, a través del Ministerio de Salud, la cesta básica de prestaciones y el estándar de los servicios de salud proporcionados por las regiones ( Livelli Essenziali di Assistenza , LEA), con la Conferencia Estado-Regiones desempeñando un papel importante en el establecimiento de prioridades y la determinación de los criterios para la asignación de recursos. Los gobiernos regionales, a través de sus departamentos regionales de salud, son responsables de la planificación local (de acuerdo con los objetivos de salud especificados a nivel nacional), la organización y gestión de los servicios de salud y la garantía de la prestación de servicios a través de una red de autoridades sanitarias locales de base poblacional ( Aziende Sanitarie Locali , ASL). Las ASL son entidades públicas y autónomas que prestan servicios a través de sus propias instalaciones o a través de contratos con proveedores privados (Ferrè et al., 2014 ). Las regiones tienen potestad para reformar sus sistemas de salud tanto a nivel organizativo como financiero, de acuerdo con sus necesidades contextuales, políticas, económicas y culturales. En los últimos años, como consecuencia de la crisis económica mundial, las reformas locales se han centrado en la reorganización de la burocracia, las estructuras y los servicios sanitarios, como ha ocurrido en Lacio, Toscana, Lombardía y Piamonte.

Como se indicó anteriormente, el término salud pública ( sanità pubblica ) se entiende comúnmente como la totalidad del sector público (pero no el privado) de atención sanitaria y los servicios prestados por el SNS italiano (OCDE, 2015 ), y se asocia con el gasto público general en salud relacionado con los servicios del SNS. Todas las responsabilidades y funciones de la salud pública se definen dentro de las principales reformas sanitarias nacionales y la legislación correspondiente (por ejemplo, la Ley 833/1978; la Ley 502/1992). No existe una Ley de Salud Pública general e Italia no cuenta con una agencia central de salud pública similar a las que operan en algunos otros países europeos, encargada de supervisar y coordinar todas las actividades relacionadas con la salud pública, aunque este es un objetivo declarado de las reformas estructurales en curso a nivel nacional (ISS, 2014a ). Ante la ausencia de una definición oficialmente aceptada de salud pública, la Sociedad Italiana de Higiene, Medicina Preventiva y Salud Pública, mencionada anteriormente, ha adoptado la conocida definición de salud pública como « la ciencia y el arte de prevenir enfermedades, prolongar la vida y promover la salud mediante los esfuerzos organizados de la sociedad » (Comité de Investigación sobre el Desarrollo Futuro de la Función de Salud Pública, 1988 ; Rechel y McKee, 2013 ). Actualmente, personas con diversas trayectorias profesionales participan en las diferentes áreas de la salud pública en Italia, siendo los médicos con especialización en higiene y medicina preventiva quienes tienen el mandato específico más claro en este ámbito. La medicina de salud pública se define como una especialidad médica encargada de monitorear la salud de las poblaciones, identificar sus necesidades de salud y desarrollar políticas que promuevan la salud y evalúen los servicios de atención médica (Boccia, Ricciardi y McKee, 2001 ).

Estructuras organizativas

La salud pública está profundamente integrada en la estructura del Sistema Nacional de Salud ( Figura 5-1 ). A nivel nacional, el Ministerio de Salud colabora estrechamente con los distintos organismos nacionales relacionados con la salud pública. Las políticas de salud pública son implementadas por las regiones a través de sus departamentos de salud, mientras que la protección y promoción de la salud son responsabilidad de los Departamentos de Prevención dentro de las Áreas de Servicio de Salud (ASS).

Figura 5-1

Estructura administrativa de los servicios públicos de salud italianos. Fuente: Elaboración propia.

Como se ha señalado, no existe una Ley de Salud Pública general que defina la visión de la salud pública en Italia, pero desde 2005 se han elaborado Planes Nacionales de Prevención trienales que buscan orientar la dirección general de la salud pública y delinear los elementos principales de la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. La última versión disponible al momento de redactar este informe era el plan 2014-2018 (Ministerio de Salud, 2015 ), que establecía seis declaraciones generales que orientaban la acción de salud pública en Italia:

• afirmando el papel crucial de la promoción de la salud y la prevención de enfermedades en el desarrollo de la sociedad y la sostenibilidad del bienestar del país, en particular en vista de las tendencias demográficas actuales;
• adoptar un enfoque de salud pública que garantice la equidad y aborde las desigualdades;
• situar a las poblaciones y a los individuos en el centro de las actividades de prevención, promoción y protección de la salud, con el fin de alcanzar el más alto nivel de salud;
• basar las intervenciones de prevención, promoción y protección de la salud en la mejor evidencia disponible;
• aceptar y afrontar los retos que plantean la rentabilidad, la innovación y la gobernanza; y
• Promover una cultura propicia para el desarrollo de habilidades entre los profesionales, la población y los individuos, con el fin de garantizar un uso adecuado y responsable de los recursos disponibles.

Planificación de los servicios de salud pública

La compleja pero integrada estructura de entidades de salud pública en Italia cuenta con mandatos claros para la planificación de los servicios de salud pública a nivel nacional y local. El principal instrumento para la planificación del sector salud a nivel nacional es el Plan Nacional de Salud trienal. Este plan es elaborado por el Ministerio de Salud, tras consultas con las regiones, y posteriormente aprobado por el gobierno con el acuerdo de la Conferencia de Estados y Regiones. El primer Plan Nacional de Salud se publicó en 1994. Dentro del Plan Nacional de Salud, el Plan Nacional de Prevención es el principal instrumento para la planificación de los servicios de salud pública. El Ministerio de Salud elabora el Plan Nacional de Prevención y lo firma con el acuerdo de la Conferencia de Estados y Regiones. Cada región debe luego incorporar el plan nacional a su propio plan regional de prevención.

El plan regional de salud es el principal instrumento de planificación sanitaria a nivel regional. Debe adoptarse en un plazo de 150 días a partir de la entrada en vigor del Plan Nacional de Salud y ser revisado por el Ministerio de Salud para garantizar su coherencia con el plan nacional. Los enfoques de planificación regional varían considerablemente: algunas regiones publican planes con regularidad, mientras que otras rara vez han recurrido a la planificación formal para orientar sus sistemas de salud.

A nivel local, las ASL y los distritos programan sus actividades mediante, respectivamente, un plan ejecutivo local ( Piano Attuativo Locale , PAL) y un plan de actividades territoriales ( Piano delle Attività Territoriali , PAT), en consonancia con los planes nacionales y regionales de salud. Los instrumentos de programación local requieren la estrecha colaboración de todas las autoridades locales y las partes interesadas.

Estos cuatro niveles de planificación (desde el nacional hasta el local) buscan garantizar la integración vertical. Sin embargo, las regiones italianas ejercen su autonomía de forma muy diferente, y las regiones del norte han tenido más éxito en el establecimiento de estructuras eficaces para la salud pública, la ejecución de programas y el seguimiento sanitario que las regiones del sur. Las variaciones regionales reflejan diferencias contextuales, políticas, económicas y culturales, así como diferencias entre los sistemas sanitarios regionales (Aluttis et al., 2013 ).

Como parte de una evaluación de las fortalezas y debilidades de la política de prevención y el proceso de planificación en Italia, un trabajo reciente realizó una evaluación de los planes regionales de prevención en 19 regiones para el período 2010-2012 (Rosso et al., 2015 ). Esto debería garantizar que todas las regiones contaran con actividades de prevención establecidas que incluyeran enfoques tanto a nivel poblacional como dirigidos a individuos, aunque el énfasis dado a cada uno variaba entre regiones. Al mismo tiempo, la evaluación encontró que los programas de salud pública no recibieron suficiente apoyo ni recursos para alcanzar sus objetivos, en particular en lo que se refiere a la reducción de las desigualdades en salud. También señaló la necesidad de mejorar el desarrollo técnico de los planes regionales de prevención, por ejemplo, presentando evidencia sobre efectividad y costo-efectividad para justificar las intervenciones propuestas.

La Conferencia de Estados y Regiones aprueba anualmente una lista de actividades consideradas prioritarias y de importancia nacional. Se espera que las regiones aborden estas prioridades mediante proyectos específicos que les permitan acceder a financiación específica del presupuesto nacional de salud. En este marco, el apoyo al Plan Nacional de Prevención se ha identificado como una prioridad, y se han destinado 240 millones de euros para este fin. Desde 2014, las regiones han recibido parte (30 %) de esta financiación específica tras demostrar que han implementado proyectos concretos y pertinentes en las áreas delimitadas. En 2015, la Conferencia de Estados y Regiones revisó los criterios de evaluación de los planes regionales de prevención (para el periodo 2014-2018), de modo que, a partir de 2018, los planes se evaluarán utilizando indicadores de proceso y de resultados.

La financiación de los servicios de salud pública

El Fondo Nacional de Salud (que constituye el presupuesto estatal para la salud) para 2014 ascendió a aproximadamente 110 mil millones de euros. El Ministerio de Salud define las necesidades anuales de financiación regional en función de una combinación de capitación ponderada y gasto histórico, y luego asigna los fondos a cada región.

Las asignaciones del Fondo Nacional de Salud para 2014 incluyeron los siguientes componentes de financiación:

• Aproximadamente 105.000 millones de euros correspondían a fondos generales que se repartieron entre las regiones para cubrir tres amplias áreas de servicios (véase más abajo).
• Aproximadamente 2.000 millones de euros (de los cuales unos 1.500 millones fueron asignados por el Comité Interministerial de Planificación Económica, en cooperación con el Ministerio de Sanidad y con el acuerdo de la Conferencia Estado-Regiones) se destinaron específicamente a las regiones para abordar áreas prioritarias y objetivos de importancia nacional en el marco del Plan Nacional de Salud. Según la Ley 662/1996, se debe dar prioridad a los proyectos de protección de la salud materno-infantil, la salud mental, la salud de las personas mayores, así como a las actividades de prevención, y en particular la prevención de enfermedades hereditarias. Dentro de este marco legislativo, se destinaron 240 millones de euros específicamente para apoyar la implementación del Plan Nacional de Prevención. Otros fondos específicos de interés para la salud pública fueron: 49 millones de euros para el VIH/SIDA, 40 millones de euros para compensar el sacrificio de animales en riesgo de infección y 5 millones de euros para el cribado neonatal.
• Otros 633 millones de euros se asignaron a varias agencias. Por ejemplo, en 2014, el ISS tenía un presupuesto total de aproximadamente 163 millones de euros, de los cuales el Ministerio de Salud aportó aproximadamente 101 millones de euros (ISS, 2014b ). El presupuesto anual del CCM es de alrededor de 30 millones de euros, mientras que la financiación de AGENAS totalizó alrededor de 25 millones de euros en 2014 (AGENAS, 2014a ). Según la Ley 502/1997, aproximadamente el 1% del Fondo Nacional de Salud debe asignarse a programas y agencias nacionales especiales (incluidos el Instituto Nacional de Salud, los Hospitales Nacionales de Investigación Científica (IRCSS) y otros centros de investigación relevantes). Las agencias financiadas incluyeron los Institutos Zooprofilácticos Experimentales (alrededor de 280 millones de euros), la Cruz Roja Italiana (146 millones de euros) y el Centro Nacional de Trasplantes (2 millones de euros). Se destinaron recursos adicionales a la formación del personal sanitario.
• Se destinaron 2.000 millones de euros a premios regionales para la sostenibilidad de los servicios sanitarios (Decreto Legislativo 149/2011).

Aproximadamente el 95% del Fondo Nacional de Salud —los “fondos generales” mencionados anteriormente— se destina a tres amplias áreas de servicio que se incluyen en el paquete de prestaciones. Las regiones deben distribuir sus recursos, más o menos, de la siguiente manera: atención primaria (44%), atención secundaria y terciaria (51%) y prevención (5%). Estos porcentajes se han mantenido constantes a lo largo de los años. La fórmula de asignación regional se basa principalmente en la población y solo se pondera parcialmente. El sistema de capitación ponderada considera la demanda actual de servicios de salud, la edad, la distribución geográfica, la privación social y el estado de salud de la población, evaluado mediante la tasa de mortalidad. Los fondos para prevención se asignan a las regiones en función de la población residente (sin ponderar).

Sin embargo, las regiones tienen autonomía en cuanto a los ingresos del presupuesto regional y total libertad en la asignación de fondos entre los distintos servicios (Ricciardi, Favaretti y Bellantone, 2009 ). Por lo tanto, los porcentajes establecidos por el Ministerio de Salud pueden modularse a nivel regional de acuerdo con los objetivos de planificación regional (Lo Scalzo et al., 2009 ). Las unidades sanitarias locales se financian principalmente mediante presupuestos per cápita. Actualmente, no existen directrices claras sobre la cantidad de dinero que debe asignarse del presupuesto regional a cada subnivel local (Aluttis et al., 2013 ). Por consiguiente, en Italia, el gasto sanitario en prevención es objeto de debate y presenta una gran heterogeneidad entre las distintas regiones.

Según el Ministerio de Salud, en 2009 las actividades de prevención representaron el 4,2% del gasto total en salud (aunque el porcentaje establecido en el Plan Nacional de Salud y Pacto para la Salud ¹ ( Patto per la Salute ) del gobierno es históricamente del 5%), totalizando 4.900 millones de euros (o 81 euros per cápita) (Ministerio de Salud 2011b , 2011c ) ^2. Según datos de la OCDE, en 2014 la prevención representó el 3,7% del gasto público en atención sanitaria en Italia (OCDE, 2015 ), corrigiendo los informes anteriores de la OCDE que situaban a Italia en último lugar entre sus miembros europeos, con solo el 0,5% del gasto total en salud destinado a la prevención y la salud pública (OCDE, 2012 ).

Esta gran discrepancia en los datos se debe a varias razones. En primer lugar, dado que muchos costos de salud pública están entrelazados con los costos generales de atención médica y se distribuyen entre fuentes de financiamiento nacionales y regionales, es difícil estimar los recursos específicamente dedicados a la salud pública. Por ejemplo, los honorarios de los médicos por la atención médica se documentan como gasto en atención médica, pero estas actividades también incluyen la atención preventiva. De manera similar, las mamografías, la atención dental y las pruebas de laboratorio realizadas en hospitales públicos se contabilizan como gasto en atención médica. Además, la ausencia de una definición clara y generalmente aceptada de qué incluir bajo el término "salud pública" puede causar confusión en la recopilación y presentación de datos. Finalmente, la amplia dispersión de fondos dificulta la identificación y cuantificación de los recursos financieros para la salud pública. Según la OCDE, "cuando los servicios preventivos se llevan a cabo a nivel de atención primaria, la función de prevención podría no registrarse por separado y podría incluirse dentro del gasto en atención curativa" (Signorelli, 2013 ). Por lo tanto, las estimaciones del Ministerio de Salud parecen ser más fiables y el indicador más reciente de la OCDE sobre la atención sanitaria colectiva coincide con su estimación (4,1% del gasto actual en salud).

Según el Ministerio de Salud, el gasto total (real) en prevención aumentó un 15% entre 2006 (alrededor de 4.200 millones de euros) y 2009 (4.900 millones de euros), en línea con el aumento general de la financiación pública para la atención sanitaria. La mayor proporción del gasto en prevención se concentró en el área de higiene y salud pública (44,5%), seguida de la salud pública veterinaria (23,8%), la higiene ocupacional (13,3%) y la higiene alimentaria (7,9%). Otros costes representaron aproximadamente el 10% del gasto en prevención (Meridiano Sanità, 2014 ). A nivel regional, el gasto en salud para la prevención en 2009 varió ampliamente, tanto medido per cápita como en porcentaje del gasto regional en salud, oscilando entre 60,40 euros per cápita (2,6% del gasto regional total en salud) en Friuli Venezia Giulia y 139,40 euros (5,6%) en el Valle de Aosta (Meridiano Sanità, 2014 ). Además, la distribución de fondos dentro de la amplia categoría de prevención también muestra una gran heterogeneidad entre las regiones.

Datos más recientes también indican una variación sustancial en el gasto en salud pública por región, que va desde el 2,7% del gasto regional en salud en Trentino-Alto Adige hasta el 5,9% en el Valle de Aosta ( Figura 5-2 ).

Figura 5-2

Gasto en salud pública por región en Italia, 2014. Fuente: The European House – Ambrosetti, 2016.

El Ministerio de Salud destinó una mayor cantidad de recursos a la inversión en actividades de salud pública dentro del Plan Nacional de Prevención (2014-2018). Como parte del Acuerdo entre los Estados y las regiones del 10 de julio de 2014, el Ministerio de Salud y las regiones decidieron reservar 240 millones de euros de la financiación general nacional de salud para alcanzar los objetivos del Plan Nacional de Prevención. En 2015, el Ministro de Salud propuso además destinar un pequeño porcentaje del impuesto especial (al menos el 0,1 %) sobre el alcohol y el tabaco a actividades de salud pública. Sin embargo, en el momento de redactar este informe (marzo de 2016), no se había introducido ninguna política ni legislación formal al respecto. No existen impuestos específicos para alimentos o bebidas poco saludables.

El personal de salud pública

Disponibilidad y distribución del personal de salud pública

Como ya hemos señalado, el personal dedicado a las actividades de salud pública participa en numerosos sectores, lo que dificulta estimar su tamaño. Además, los trabajadores sociales, técnicos y docentes también realizan actividades relevantes en el ámbito de la salud pública mediante su participación en programas y sus actividades diarias para mejorar la salud de la población, por lo que deberían incluirse en el recuento del personal sanitario general. En Italia, el personal sanitario general suele estar estrechamente vinculado al personal sanitario en general, y los médicos y otros profesionales asumen muchas funciones de los servicios de salud pública.

Un análisis de la distribución del personal de salud pública en las diferentes regiones requeriría información más detallada que, lamentablemente, no está disponible. Sin embargo, se pueden considerar algunas extrapolaciones. Por ejemplo, existe información sobre el número de miembros de la Sociedad Italiana de Higiene, Medicina Preventiva y Salud Pública (SItI) en las diferentes regiones, que podría servir como un indicador indirecto de la disponibilidad regional del personal de salud pública ( Figura 5-3 ). Excluyendo los valores atípicos (es decir, regiones con una proporción inferior a ² por cada 100 000 habitantes), en 2015 el número medio de miembros fue de alrededor de 4,6 por cada 100 000 habitantes.

Recientemente se ha publicado información más detallada sobre los Departamentos de Prevención en las Áreas de Servicios de Salud (ASS). Según un informe de 2015 , el departamento promedio cuenta con 182 empleados, lo que equivale aproximadamente a un trabajador por cada 2300 residentes. De estos, alrededor del 75 % son profesionales de la salud, mientras que el 27 % son técnicos que trabajan en actividades de prevención ambiental y laboral, y el 13 % son enfermeros (Bassi et al., 2015 ). La mayoría tenía más de 40 años, y más de la mitad (51 %) superaba los 50 años.

Figura 5-3

Número de miembros de la Sociedad Italiana de Higiene, Medicina Preventiva y Salud Pública (SItI), 2015. Fuente: Elaboración propia.

No existen datos específicos sobre la proporción de personal sanitario público con diferentes niveles educativos. Basándonos en la base de datos de los miembros de SItI mencionada anteriormente, se puede suponer que, en 2014, aproximadamente la mitad del personal estaba compuesto por médicos empleados por el NHS, seguidos de algo menos de una quinta parte (18,4 %) que eran profesionales sin formación médica; alrededor del 14 % eran médicos residentes en higiene y medicina preventiva, y el resto (12,2 %) trabajaba en la universidad y en actividades relacionadas con la educación.

En Italia, casi toda la formación de grado (por ejemplo, licenciaturas en medicina, ciencias de la enfermería, medicina preventiva) y de posgrado (por ejemplo, másteres en salud pública para médicos, doctorados, otros másteres) relacionada con la salud pública la imparten las universidades. Otros cursos de posgrado para médicos y enfermeros los imparten organizaciones nacionales, regionales y locales, organizaciones científicas y entidades académicas acreditadas por el Ministerio de Sanidad a través del marco de Formación Continua en Medicina (FCM).

Los objetivos educativos que deben alcanzar los médicos residentes en salud pública son establecidos por el Ministerio de Educación, Universidades e Investigación en consulta con el Ministerio de Salud. En 2015, el Ministerio de Educación emitió un decreto destinado a reorganizar todos los programas de residencia en Italia, además de aumentar el número de contratos de residencia (Ministerio de Educación, Universidades e Investigación, 2015a ). Como parte de esta reorganización, la duración de la formación en el programa de residencia en higiene y medicina preventiva se reducirá de cinco a cuatro años.

Existe poca información disponible sobre las capacidades y competencias profesionales de los profesionales de la salud pública en Italia. Algunos estudios han puesto de manifiesto ciertas deficiencias en la formación de los gestores sanitarios, tanto en medicina clínica como en salud pública. Asimismo, han señalado algunas necesidades formativas que deben abordarse, como en las áreas de coordinación de la atención sanitaria, planificación de proyectos, gestión de proyectos y liderazgo (FIASO, 2012 ). Un estudio transversal realizado entre profesionales de la salud pública reveló que también se necesita más formación sobre el uso de pruebas genéticas predictivas para enfermedades crónicas (Marzuillo et al., 2014 ).

Garantía de calidad y medición del desempeño

En Italia se han implementado varios sistemas para garantizar la calidad y la medición del desempeño, que abarcan todo el sistema de salud, incluida la salud pública. El Ministerio de Salud es responsable de supervisar la prestación de los niveles esenciales de atención a nivel regional (el sistema nacional de monitoreo de los niveles esenciales de atención, LEA Grid) y los resultados de la atención a nivel hospitalario y de nivel de atención primaria, a través del Programa Nacional de Resultados ( Programma Nazionale Esiti , PNE). Las regiones adoptan sus propios sistemas de monitoreo para medir a nivel local el cumplimiento de los niveles esenciales de atención (Grupo de Expertos en Evaluación del Desempeño de los Sistemas de Salud, 2016 ).

La «LEA Grid» es un sistema cuantitativo diseñado para supervisar la prestación de LEA en toda Italia, que comprende un conjunto de 32 estándares para la salud pública, los hospitales y los distritos ( Recuadro 5-1 ). ⁶ Tras el Acuerdo Estado-Regiones del 23 de marzo de 2005, las regiones deben demostrar a una comisión nacional establecida por el Ministerio de Salud que han cumplido los estándares requeridos para recibir parte de su financiación pública anual (Ministerio de Salud, 2014 ). ⁷ Cuando no se han cumplido los estándares o cuando las regiones tienen un déficit financiero, las regiones pueden ser sancionadas, se les puede nombrar un administrador externo o se les puede someter a un plan de recuperación financiera ( Plan de Recuperación ). En diciembre de 2015, ocho regiones fueron sometidas a dichos planes de recuperación financiera. El sistema se está rediseñando actualmente, con el objetivo de evaluar todos los niveles de atención (prevención y salud pública, atención ambulatoria, atención hospitalaria) en cuanto a eficiencia, adecuación clínica y organizativa, seguridad, calidad percibida y experiencia del paciente y equidad.

Caja 5-1

Evaluación de los servicios de salud pública. Fuente: Grupo de Expertos en Evaluación del Desempeño de los Sistemas de Salud, 2016.

El Decreto Legislativo 150/2009 regula el sistema de evaluación de las instalaciones y el personal del sector público, con el objetivo de garantizar altos estándares de calidad y rentabilidad. Para ello, evalúa los resultados y el desempeño tanto a nivel organizacional como individual. La evaluación abarca las actividades profesionales, las competencias organizativas y los resultados. Cada ASL debe establecer sus propios mecanismos e instrumentos para el seguimiento y la evaluación de su personal médico y no médico.

El Programa Nacional de Resultados ( Programma Nazionale Esiti , PNE) fue desarrollado inicialmente por AGENAS de forma experimental y posteriormente institucionalizado según la legislación de 2012. Centrado principalmente en los resultados de la atención hospitalaria, ahora constituye una herramienta formal para evaluar el sector público de la salud. El objetivo principal del PNE es facilitar la evaluación comparativa entre los proveedores de atención médica, tanto a nivel hospitalario como de nivel de servicio de salud, utilizando indicadores de resultados (por ejemplo, tasa de mortalidad a los 30 días del alta hospitalaria), de procesos (por ejemplo, hospitalizaciones inapropiadas) y de volumen. Los datos se publican anualmente y están disponibles en línea (previa inscripción) en un sitio web específico.

Además, a finales de 2013 se puso en marcha una iniciativa basada en la investigación para publicar datos sobre resultados de salud (véase: www.doveecomemicuro.it/index.php ), seguida de una iniciativa institucional encabezada por el Ministerio de Salud ( www.dovesalute.gov.it ).

Además, el Observatorio Nacional del Estado de Salud en las Regiones Italianas (Observatorio Nacional Italiano) realiza anualmente informes sistemáticos sobre la salud de la población y los resultados de la atención sanitaria. El Observatorio recopila y presenta datos comparables sobre la salud de la población y la calidad de los servicios de atención sanitaria en toda Italia, y proporciona a los responsables políticos un conjunto de indicadores, validados a nivel internacional, para fundamentar los procesos de toma de decisiones (Osservasalute, 2014 ).

A nivel regional, un número creciente de regiones ha adoptado el Sistema Interregional de Evaluación del Desempeño (IRPES), diseñado e implementado por primera vez en 2005 en Toscana para medir y monitorear indicadores de calidad, eficiencia, adecuación, continuidad de la atención, satisfacción del paciente y del personal. En 2015, 14 regiones formaban parte de la red (Grupo de Expertos en Evaluación del Desempeño de los Sistemas de Salud, 2016 ). El IRPES tiene como objetivo evaluar y monitorear el desempeño del sistema de salud a nivel regional y local, utilizando un amplio conjunto de indicadores en seis dimensiones: salud de la población; cumplimiento de la estrategia regional; medidas de calidad; satisfacción y experiencia del paciente; satisfacción del personal; eficiencia y desempeño financiero. Las regiones pueden elegir la gama de indicadores a incluir, de acuerdo con sus prioridades regionales, aunque todas las regiones se han adherido a un conjunto básico de indicadores que evalúan los pilares principales del sistema de atención de salud. Se publica un informe anual de desempeño, con datos disponibles públicamente (previa inscripción) en una plataforma web común (Red Regioni, 2016 ).

En 2007, el Centro Nacional para la Prevención y el Control de Enfermedades adoptó una herramienta de evaluación acorde con la estrategia de la Organización Mundial de la Salud «La salud en todas las políticas». La evaluación abarca los ámbitos de la movilidad y el transporte, la seguridad en el lugar de trabajo, la identificación de determinantes sociales y ambientales de la salud, la pobreza y la salud, y la urbanización y la salud.

El Plan Nacional de Vacunación

Los objetivos de la estrategia de vacunación obligatoria son uno de los mejores indicadores para evaluar el progreso en la mejora de la calidad de los servicios de salud pública. En Italia, la cobertura de todas las vacunas obligatorias y las principales vacunas recomendadas ha aumentado de forma constante desde el año 2000, con tasas ahora bastante uniformes en todo el país y generalmente por encima de los objetivos establecidos por los planes nacionales de salud. Sin embargo, los datos de 2014 y 2015 mostraron una disminución en las tasas de cobertura para la mayoría de las enfermedades prevenibles por vacunación, a pesar de la introducción del Plan Nacional de Prevención de la Inmunización 2012-2014 ( Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale , PNPV), que tenía como objetivo armonizar las estrategias de inmunización en todas las regiones y garantizar el acceso equitativo a la prevención de enfermedades infecciosas para todos los residentes (Bonanni et al., 2015 ) ( Tabla 5-1 ).

Tabla 5-1

Indicadores de atención preventiva en Italia: cobertura de vacunación (pediatría – niños de dos años) en 2000, 2011 y 2015.

Lograr una cobertura suficiente de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR) sigue siendo un desafío particular. Si bien se han logrado mejoras sustanciales desde el año 2000, los niveles de cobertura, que se situaron ligeramente por debajo del 91 % en 2011, se mantuvieron por debajo del objetivo del 95 % establecido por la OMS Europa para la erradicación del sarampión ( Tabla 5-1 ). Además, como se indicó anteriormente, las tasas de cobertura han disminuido desde entonces, e Italia ha experimentado repetidamente grandes brotes, con 1674 casos de sarampión notificados en 2014-2015, además de los 2251 casos notificados en 2013 (Oficina Regional de la OMS para Europa, 2015 ; Filia et al., 2008 ; Ciofi degli Atti et al., 2003 ; Boncompagni et al., 2006 ). El establecimiento de un sistema integrado de vigilancia para el sarampión y la rubéola en 2013 ha ayudado a identificar nuevos casos de manera oportuna. Las campañas de salud pública a nivel nacional (Ministerio de Salud e ISS) y local (ASL) han tenido como objetivo fomentar la vacunación, con especial énfasis en reforzar la información sobre la seguridad y la eficacia de la vacuna. La provisión de información basada en la evidencia parece ser de particular importancia en el contexto de una revisión de sitios web en italiano que incluían contenido sobre vacunación, la cual encontró que de 144 sitios evaluados, la mayoría (67%) comunicaba mensajes antivacunas. Estos sitios web también tendían a alcanzar las posiciones más destacadas en los motores de búsqueda comunes (Poscia et al., 2012 ; Restivo et al., 2015 ).

Conclusión y perspectivas

A pesar de la crisis económica, la salud de los italianos ha mejorado aún más en los últimos años y la calidad de los servicios de salud parece haberse mantenido alta, como lo demuestra el aumento de la esperanza de vida, la reducción de las hospitalizaciones evitables y la disminución de la mortalidad por enfermedades circulatorias, cáncer, enfermedades digestivas y enfermedades respiratorias (Osservasalute, 2014 ).

Aunque este éxito podría explicarse en parte por políticas de salud pública con visión de futuro, la mayoría de los italianos no tienen una percepción clara de las instituciones dedicadas a la salud pública ni del papel de esta dentro y fuera del sector sanitario. El público y los medios de comunicación suelen confundir el concepto de «salud pública» con todos los servicios gratuitos que ofrece el Sistema Nacional de Salud (SNS). Además, aún no existe una Ley de Salud Pública formal, una definición explícita ni una agencia nacional de salud pública, si bien estas son objeto de propuestas de reforma. La mayoría de los profesionales siguen trabajando con un paradigma de salud pública centrado en las vías infecciosas o ambientales de transmisión de enfermedades. Sin embargo, las nuevas generaciones de profesionales están teniendo cada vez más en cuenta las cuestiones asociadas al paradigma de la «nueva salud pública», gracias a la reestructuración del proceso de formación de grado y posgrado a finales de la década de 1990 y al mayor esfuerzo del Instituto Nacional de Salud por formar personal sanitario de acuerdo con este paradigma.

A pesar de sus deficiencias, Italia cuenta con una reconocida tradición en salud pública. Una de las principales fortalezas de los servicios de salud pública italianos es la planificación a largo plazo, reflejada en los Planes Nacionales de Prevención, que garantiza la estabilidad y previsibilidad de los recursos disponibles para la salud pública, así como la coherencia a lo largo del tiempo con respecto a los principales objetivos de salud pública. El Plan Nacional de Prevención busca proporcionar un marco claro y seguro para la implementación de políticas de salud eficaces, adoptando un enfoque de salud pública que fomente la equidad y minimice las desigualdades. De hecho, incluso en el contexto actual de crisis económica y restricciones financieras del sector público, el reciente Pacto de Salud intergubernamental proporcionó mayores recursos para el Plan Nacional de Prevención 2014-2018.

Lo que llama la atención en Italia no es solo la persistente reducción de los recursos destinados al presupuesto general de salud, sino el silencio y la indiferencia política con la que el gobierno y las regiones acompañan estas medidas; tal indiferencia puede deteriorar la salud de la población. De hecho, entre 2012 y 2015, el gobierno central recortó más de 31.000 millones de euros del presupuesto de salud, adoptando revisiones de gasto basadas en recortes lineales que se aplicaron por igual a todo el sector público.

Además, para fortalecer los servicios de salud pública y hacerlos más efectivos, Italia necesita afrontar los desafíos de mejorar la digitalización y el uso de macrodatos en salud. Por ejemplo, los sistemas de información sanitaria deberían mejorar la capacidad de la salud pública para monitorear y traducir los hallazgos para los responsables de la toma de decisiones. La publicación de informes sobre los resultados de la atención sanitaria y las actividades de salud pública por parte de las instituciones pertinentes aún es escasa o se realiza principalmente mediante investigación financiada por el sector privado, como la que sirvió de base para el informe de 2015 sobre los Departamentos de Prevención (Bassi et al., 2015 ).

Partiendo de los éxitos actuales, la evaluación de la calidad y el rendimiento, a través del Programa Nacional de Resultados de Salud (Programma Nazionale Esiti, 2013 ), impulsado por la investigación, no solo amplía la información para los pacientes mediante la disponibilidad de algunos resultados en los sitios web institucionales, sino que también representa una importante fortaleza del sistema de salud pública. Dicho esto, aún queda por lograr su plena implementación.

Por último, es necesario realizar más estudios sobre cómo crear sinergias para la salud pública entre los sectores público y privado, con el fin de facilitar el intercambio de buenas prácticas sobre la creación de alianzas en materia de salud pública entre el gobierno y otros grupos de interés.

Referencias

• AGENAS. Balance general. 2014a. Disponible en: http://www ​.agenas.it ​/images/agenas/trasparenza ​/Bilanci/Conto_consuntivo_2014.pdf .
• AGENAS. Autoridades y distritos sanitarios locales en Italia. 2014b. Disponible en http://www ​.agenas.it ​/images/agenas/oss/distretti ​/ASL_DISTRETTI__29_05_14.pdf .
• Aluttis CA, et al. Revisión de la capacidad de salud pública en la UE. Publicado por la Dirección General de Salud y Consumidores de la Comisión Europea; Luxemburgo: 2013. ISBN 978-92-79-25023-1.
• Ambrosetti. 2016. Sitio web ( http://docplayer ​.it/12574597-Il-valore-della-prevenzione-per-il-sistema.html .
• ARAN. 2015. Disponible en: https://www ​.aranagenzia ​.it/index.php/contrattazione ​/aree-dirigenziali ​/area-iv/contratti ​/324-sequenza-contrattuale-art-28-del-ccnl-del-17-10-2008 .
• Bassi M, et al. Rapporto Prevenzione 2015 [Informe de Prevención 2015]. Fundación Smith Kline; 2015.
• Bertoncello C, et al. Competencias de buena gobernanza en salud pública para la formación de médicos de salud pública. Int. J. Public Health. 2015 septiembre; 60 (6):737–749. [ Artículo gratuito en PMC ] [ PubMed ]
• Boccia A, Ricciardi W, McKee M. La evolución de la salud pública en Europa. Igiene e Sanità Pubblica. 20012001 LVII.5.
• Bonanni P, et al. Cobertura de vacunación en Italia y evaluación del Plan Nacional de Prevención de la Inmunización 2012-2014. Epidemiol Prev. 2015; 39 4 Suppl 1:146–158. [ PubMed ]
• Boncompagni G , et al. Brote de sarampión en Grosseto, centro. Euro Surveill. Vol. 11. Italia: 2006. 2006. p. 3015. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=3015 . [ PubMed ]
• Casagrande S, Marceca M. “Integrazione sociosanitaria”. CARE – costi dell'assistenza e risorse economiche [“Integración de la salud pública”. CUIDADO - costos de la atención y recursos económicos]. vol. 6. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore; 2006, págs. 23-29.
• CCM. 'Gaining Health'. 2016. Página web. Disponible en: http://www ​.ccm-network ​.it/pagina.jsp?id=node ​/846&lingua=english .
• Ciofi degli Atti ML. et al. Epidemia de sarampión atribuida a una cobertura de vacunación inadecuada. Campania. Vol. 52. Italia: MMWR; 2003. 2002. pp. 1044–1047. [ PubMed ]
• Salud pública en Inglaterra. Londres: HMSO; 1988. Comité de Investigación sobre el Desarrollo Futuro de la Función de Salud Pública.
• Eurostat. 2016. Sitio web ( http://ec ​.europa.eu/eurostat ​/web/health/health-care ​/data/database consultado el 11 de septiembre de 2016.
• Grupo de Expertos en Evaluación del Desempeño de los Sistemas de Salud. ¿Y qué? Estrategias en toda Europa para evaluar la calidad de la atención sanitaria. Bruselas: Unión Europea; 2016.
• Ferrè F, et al. Sistemas de salud en transición: Italia. Revisión del sistema de salud. Sistemas de salud en transición. 2014. pp. 1–168. Disponible en: http://www ​.euro.who.int ​/en/about-us/partners ​/observatory/publications ​/health-system-reviews-hits ​/full-list-of-country-hits/italy-hit-2014 . [ PubMed ]
• FIASO. Competencias y necesidades educativas para el desarrollo profesional del personal del SNS italiano. 2012. Disponible en: http://www ​.fiaso.it/Pubblicazioni ​/Competenze-e-fabbisogni-per-lo-sviluppo-professionale-del-management-SSN .
• Filia A, et al. El sarampión resurge en Italia: datos preliminares de septiembre de 2007 a mayo de 2008. Euro Surveill. 2008; 13 : 18928 . Disponible en: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=18928 . [ PubMed ]
• Istat. Occupati e Disoccupati [Empleados y desempleados]. 2015. Disponible en: http://www ​.istat.it/it/archivio/177987 .
• ISS. Instituto Nacional de Salud de Italia. Reforma del Istituto Superiore di Sanità. 2014a. Disponible en: http://www ​.iss.it/binary ​/at01/cont/Statuto_ISS_GU.pdf .
• ISS. Instituto Nacional de Salud de Italia. Balance general. 2014b. Disponible en: http://www ​.iss.it/binary ​/at13/cont/1_Dispositivo ​_Commissariale.pdf .
• Karanikolos M, et al. Crisis financiera, austeridad y salud en Europa. The Lancet. 2013; 381 (9874):1323–1331. [ PubMed ]
• Longo F. Lecciones de la política de recortes del Sistema Nacional de Salud italiano. Health Policy. 2016; 120 :306–315. [ PubMed ]
• Lo Scalzo, et al. Sistemas de salud en transición: Italia HiT. 2009. Disponible en: http://www ​.euro.who.int ​/__data/assets/pdf_file ​/0006/87225/E93666.pdf .
• Marzuillo C, et al. ¿Están preparados los profesionales de la salud pública para la genómica en salud pública? Un estudio transversal en Italia. BMC Health Services Research. 2014; 14 (1):1–8. [ Artículo gratuito en PMC ] [ PubMed ]
• Meridiano Sanità. Le coordinamos para el saludo. Rapporto finale [Coordinación para la salud. Informe final]. 2014. Disponible en: http://www ​.ambrosetticlub ​.eu/ricerche/altre-ricerche-ambrosetti ​/item/9157-rapporto-finale-meridiano-sanità-2014 .
• Ministerio de Educación, Universidades e Investigación. Riordino scuole di specializzazione di area sanitaria [Reorganización de las escuelas de educación sanitaria]. 2015a. Disponible en: http: ​//attiministeriali ​.miur.it/anno-2015 ​/febbraio/di-04022015.aspx .
• Ministerio de Educación, Universidades e Investigación. 2015b. Disponible en: http://www ​.istruzione ​.it/allegati/2015/SpecializzazioniMediche.pdf .
• Ministerio de Salud. Informe sobre el estado de salud del país, 2011. Noviembre de 2011a. 2015. pág. 58. Disponible en: http://www ​.rssp.salute ​.gov.it/rssp2011/documenti ​/RSSP_2011_Inglese_web.pdf consultado el 10.
• Ministerio de Salud. Rapporto nazional di monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza Anno 2007-2009 [Informe nacional sobre el seguimiento de los niveles esenciales de asistencia para 2007-2009]. 2011b. Disponible en: http://www ​.salute.gov ​.it/imgs/C_17_pubblicazioni ​_1674_allegato.pdf .
• Ministerio de Salud. Rapporto Verifca Ademimenti LEA Anno 2011 [Informe sobre el cumplimiento de LEA en 2011]. 2011c. Disponible en: http://www ​.salute.gov ​.it/imgs/C_17_pubblicazioni ​_1988_allegato.pdf .
• Ministerio de Salud. Adempimento “mantenimento dell'erogazione dei LEA” attraverso gli Indicatori della Griglia Lea [Logro del “mantenimiento de la distribución de LEA” a través de los indicadores de la red Lea]. 2014. Disponible en: http://www ​.salute.gov ​.it/imgs/c_17_pubblicazioni ​_2154_allegato.pdf .
• Ministerio de Salud. Piano Nazionale della Prevenzione [Plan Nacional de Prevención]. Noviembre de 2015. 2015. Disponible en: http://www ​.salute.gov ​.it/portale/temi/p2_4 ​.jsp?area=prevenzione consultado 10.
• Ministerio de Salud. Página web: Piattaforma alimentazione, attività fisica e tabagismo [Plataforma de nutrición, actividad física y tabaquismo]. 2016. Disponible en: http://www ​.salute.gov ​.it/portale/temi/p2_6 ​.jsp?id=2955&area ​=stiliVita&menu=vuoto .
• Ministerio de Salud. Vaccinazioni dell'età pediátrica. Anno 2015 (coorte 2013) [Vacunación infantil en 2015 (cohorte 2013)]. Mayo de 2016b. 2017. . Disponible en: http://www ​.salute.gov ​.it/imgs/C_17_tavole ​_20_allegati_iitemAllegati ​_0_fileAllegati_itemFile_3_file ​.pdf consultado 10.
• Regiones de la red. Il sistema di valutazione della performance dei sistemi sanitari regionali [El sistema de evaluación del desempeño de los sistemas regionales de salud]. 2016. Disponible en: http://rendimiento ​.sssup ​.it/netval/start.php .
• OCDE. Panorama de la salud: Europa 2012. Publicaciones de la OCDE; 2012. http://dx ​.doi.org/10 ​.1787/9789264183896-en Disponible en http://www ​.oecd-ilibrary ​.org/docserver/download/8112121e ​.pdf?expires ​=1456093634&id ​=id&accname ​=guest&checksum ​=BAC423F2C97BEB547AE222CE1616C0BF .
• OCDE. Panorama de la salud 2015. ¿Cómo se compara Italia? 2015. Disponible en http://www.oecd.org/italy/Health-at-a-Glance-2015-Key-Findings-ITALY.pdf ( consultado el 20 de septiembre de 2016 ) .
• Okkio alla saludo. Il Sistema di sorveglianza Okkio alla SALUTE: risultati 2014 [El sistema de seguimiento de la salud de Okkio: resultados de 2014]. 2016. Disponible en: http://www ​.iss.it/binary ​/publ/cont/ONLINE_Okkio.pdf consultado el 20 de septiembre de 2016.
• Osservasalute. Estado de salud y calidad de los servicios sanitarios en las regiones italianas. 2014. Disponible en: http://www ​.osservasalute ​.it/index.php/target .
• Poscia A, et al. Disponibilidad y calidad de la información sobre vacunas en la web: una revisión sistemática e implicaciones para la salud pública. Ann. Ig. 2012; 24 (2):113–21. [ PubMed ]
• Programa Nacional Esiti. 2013. Disponible en: http://95 ​.110.213.190/PNEed15/
• Rechel B, McKee M. Introducción. En: Rechel B, & McKee M, editores. Aspectos de la salud pública en Europa. Basingstoke: Open University Press; 2013.
• Restivo V, et al. Factores asociados con la baja adherencia a la vacunación contra el sarampión, las paperas y la rubéola en padres que siguen el calendario de vacunación. Hum. Vaccin. Immunother. 2015 enero; 11 (1):140–145. [ Artículo gratuito en PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ]
• Ricciardi W, et al. La tempesta perfetta [Tormenta perfecta]. Roma: Il pensiero Scientifico Editore; 2015.
• Ricciardi W, Favaretti C, Bellantone R. ¿Una lección saludable al estilo italiano? IJPH. 2009; 6 (4): 323–329.
• Rosso A, et al. Política y planificación de la prevención en Italia: Resultados de una evaluación de los planes de prevención elaborados por las regiones para el período 2010-2012. Health Policy. 2015 Jun; 119 (6):760–769. [ PubMed ]
• Signorelli C. “Ma quei dati OCDE-OMS non sono reali” [“Pero esos datos de la OCDE-OMS no son reales”]. Igienisti Online 2 de febrero de 2013. 2013. Disponible en: www ​.igienistionline.it/docs/2013/03soci ​.pdf, consultado el 10 de noviembre de 2015.
• Oficina Regional de la OMS para Europa. La OMS/EURO pide que se intensifique la vacunación contra el sarampión. 2015. Disponible en: http://www ​.euro.who.int ​/en/media-centre/sections ​/press-releases ​/2015/02/whoeurope-calls-for-scaled-up-vaccination-against-measles .

Legislación

D. Lgs. 266/1993. Riordinamento del Ministero della Sanita', a norma dell'art. 1, coma 1, letra h), della legge 23 de octubre de 1992, n. 421. (GU n.180 – SO n.68) [Reorganización del Ministerio de Salud, de conformidad con el art. 1, apartado 1, letra h), de la ley de 23 de octubre de 1992, n. 421. (GU n.180 - SO n.68)].

Ley 138/2004. “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 29 marzo 2004, n. 81, recante interventi urgentei per fronteggiare situazioni di pericolo per la salute pubblica” [“Conversión en ley, con modificaciones, del decreto-ley de 29 de marzo de 2004, n. 81, que contiene intervenciones urgentes para hacer frente a situaciones de peligro para la salud pública”]. Pistola. 125, 29 de mayo de 2004.

Ley 326/2003. “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269, recante disposizioni urgente per favorire lo sviluppo e per la correzione dell'andamento dei conti pubblici” [“Conversión en ley, con modificaciones, del Decreto-ley de 30 de septiembre de 2003, n. 269, que contiene disposiciones urgentes para el desarrollo y la corrección del sistema de cuentas públicas”]. Pistola. 274, 25 de noviembre de 2003 – SO n. 181.